病気を治療することと、人を健康にすることは同じではない。経済的な困窮、孤独や孤立、家族や地域との関係、仕事や住まいなど、私たちの健康は、医療だけでは解決できないさまざまな要因に左右されている。
こうした健康を左右する社会的な要因に目を向け、人と人とのつながりや地域での居場所を「健康を支える資源」として捉えるのが「社会的処方」だ。
日本における社会的処方の提唱者で、京都大学大学院医学研究科の近藤尚己教授に、社会的処方を通じて見えてくる、これからの医療や地域、健康政策のあり方について聞いた。
1時間以上にわたるインタビューのエッセンスを2回に分けてお送りする。
京都大学大学院医学研究科 社会健康医学系専攻 社会疫学分野 教授 近藤尚己
医師・博士（医学）。2000年山梨医科大学医学部医学科卒、同大大学院博士課程修了。米ハーバード大学公衆衛生大学院研究フェロー、山梨大学大学院社会医学講座講師、東京大学大学院医学系研究科准教授などを経て現職。専門は社会疫学・公衆衛生学で、健康に影響を与える社会的要因と健康格差に関する疫学研究を進めている。
「治療は成功した」けれど、救えなかった命
一般社団法人グローバル政策研究機構 代表理事 黒田岳士（以下 黒田） まず、近藤先生が「社会的処方」を考えるようになった原点からお聞きしたいと思います。研修医時代に担当された患者さんが、大きなきっかけになったそうですね。
京都大学大学院医学研究科 社会健康医学系専攻 社会疫学分野 教授 近藤尚己（以下 近藤） 医療とは本来、患者さんへのケアを目的とするものですが、人は心と身体だけでなく、家族や地域など周囲との関係性の中で生きる存在です。しかし、「間柄的存在」だとか「社会的な動物」だと言われるわりには、今の医療にはそうした社会的・関係的な側面への視点が十分に反映されておらず、そこに大きな課題があると感じています。
そのことを考える一つのきっかけとなったのが、研修医時代に担当したAさんのケースです。
Aさんは60歳くらいの男性で、県営住宅に1人で暮らしていました。自宅前で倒れているところを発見され、救急搬送されました。重度の心臓弁膜症があり、非常に痩せて栄養状態も悪かった。入院も嫌がり、自分の体についても「放っておいてくれ」というような方でした。研修医だった私は、そういう人にもきちんと健康になって帰ってもらいたいと思い、一所懸命に対応しました。しかし、手術をして自宅に帰った後、Aさんは亡くなってしまいました。Aさんには経済的な問題や飲酒のトラブルがあり、頼れる家族もいませんでした。非常に孤立していたのです。
黒田） 病院側も、そうしたAさんの社会的な背景には気づいていたのですね。
近藤） この方は治療しても病院に来なくなるかもしれないと思い、外来チームと連携して重点的にフォローアップすることにしていました。当時の私は、チーム医療や全人的医療を行えるようになりたいと思っており、病院の中でチームを組めば、それでやり切ったように思っていました。でも、実は全然足りていなかったのです。
「せっかく治療した患者を、なぜ病気にした環境に戻すのか」という社会疫学者マイケル・マーモットの言葉がありますが、Aさんも病気そのものの治療はしました。しかし、孤立して、生きがいも感じられない環境にそのまま戻してしまった。その後、治療も中断して亡くなりました。ある意味、「手術は成功したけれど、患者は死んだ」ということです。
本当は、Aさんが地域に戻った時に、居場所や生きがい、人とのつながりまでアレンジできていれば、助かったかもしれない。患者さんと社会とのつながりをつくる仕組みが必要だったのです。当時、勤務していた病院では、医療ソーシャルワーカーがまだ制度化されていない時代に、自前で社会福祉士を雇っていました。それでも、生活保護の申請支援などで精一杯でした。
医療とは、病気を治療するだけではありません。患者さんのウェルビーイング（心身や社会的な幸福）を高め、地域の居場所や人とのつながりにつなげ、その人らしく生きられる環境づくりまで支援する仕組みが必要です。それを実現する考え方が「社会的処方」です。
なぜ、あえて「社会的処方」と呼ぶのか
黒田） 本年7月に政府が改定した「孤独・孤立対策に関する施策の推進を図るための重点計画」においても「社会的処方」が明記されました。しかしながら、「「社会的処方」の「処方」という用語に上下関係的なニュアンスを感じる支援者もおり、つながりづくりの取組が医療者の管理下に置かれてしまうのではないかと懸念を持たれる可能性もある」との意見もあった」という脚注を敢えて記述しなければならなかった点が気になっています。
近藤） 医療と福祉の縦割りという問題もあります。医療も福祉も目標は一緒のはずですが、医師の権威性の強さや専門領域の違いから、それぞれのプロフェッショナリズムをうまく擦り合わせられないというジレンマがあります。
福祉に携わる方々からしたら、「社会的処方」という非常に医療的な言葉で、人の生きることや福祉を支えるという領域に医療が土足で踏み込んでくるように感じれば、抵抗があるのは当然だと思います。
黒田） そうした懸念を踏まえながらも、先生は、あえて「社会的処方」という言葉を使っています。そこにはどんな理由があるのでしょうか。
近藤） 医療者に、「そうしないとAさんのような人は救われない」というメッセージを端的に伝える言葉としては非常に良いと思っています。ですから、医療者に向けたマーケティング的な発想で、社会的処方という言葉を使っています。
一方、医療者をエンパワーしようと思っていたら、思いがけず医療以外の人たちにも波及効果が広がっています。例えば、銭湯の経営者が、人とのつながりも健康を支える要素なら、「斜陽産業と言われる銭湯も、『社会的処方の場』という付加価値を提供できるのではないか」と考えるようになっています。
福祉の方々の懸念は分かりますが、課題は丁寧に調整しながら前に進めた方が、社会全体としてのメリットは大きいと思っています。
「支えられる人」が「支える人」になる
黒田） 社会的処方をきっかけに、医療者や患者さんだけでなく、地域のさまざまな人たちが、自分たちも健康を支えることができると気付き始めているわけですね。
近藤） そうですね。例えば兵庫県養父市では、飲酒や近隣とのトラブルを抱えていた男性が、社会的処方を通じて、針金アートのクラブを紹介されました。その方は針金アートに出会って感動し、活動に参加するようになりました。
その男性は今では、運営ボランティアスタッフとして事務局側と一緒に活動を担うようになっているそうです。そうすると今度は、同じような状況にある人が、さらに救われることにもつながっている。ケアの「共創」が起きているのです。
黒田） 支援を受けていた人が、今度は地域の活動を作る側になると考えると、支える側と支えられる側を最初から分けて考える必要もなくなってきますね。
近藤） 地域包括ケアというのは、患者さんに対して、皆でつながって必要なケアを届けましょうという考え方です。それに対して、地域共生社会は、患者さん自身も含めて、お互いに地域でケアし合える場を共創していこう、というものです。必要なケアの場がなければ、患者さんも一緒になってつくっていき、支えられた人が支える側にもなる。社会的処方の現場では、実際にそういうことが起きています。
地域包括ケアという言葉を見直そうという動きがあると聞いています。私は、地域包括ケアを「地域共創ケア」と呼んで改訂していってはどうかとも考えています。「共創」という言葉自体は色々なところで使われていますが、社会的処方では、医療を含めた様々なセクターと患者さんが一緒になって、患者さん自身も中心となり、必要なケアの場を作っていく。「地域共創ケア」という言葉にすることで、医療者ももう少し地域とつながりやすくなるかもしれません。また、社会的処方、という言葉に抵抗のある方々にも、受け入れられやすいのではないかと思っています。
大改革ではなく、現場が動く仕組みをつくる
黒田） 社会的処方の理念はよく分かりましたが、一方で、政策として重要なのは、それをどう現場で実践できる仕組みにするかです。社会的処方を広げるためには、新しい制度を一からつくる必要があるのでしょうか。
近藤） 既存の医療制度を、社会的処方、つまり「つながりへのケア」という視点でアップデートしていくことだと思っています。
例えば介護保険制度です。介護保険は理念上、病気をなくすという課題解決モデルではなく、本人が生活するために必要な機能を高めていくという考え方です。その基になる国際生活機能分類には、心身機能だけでなく、社会参加と社会活動という2つを健康の要素に含んでいます。ところが、実際の介護保険制度には、社会参加や社会活動を支える部分が十分に組み込まれていません。
介護保険の算定のための調査票や主治医意見書にも、社会的に孤立しているかを評価する項目はありません。社会的なつながりを高めるためのサービスも、介護保険で使えるサービスには実装されていません。
要介護になった人は、病気や障害によって孤立しやすくなるわけですから、介護保険のサービスの中でも社会的なつながりを支えるサービスをより充実させることには大きな意義があると考えています。
黒田） 制度を全面的に作り変えるのではなく、既存の仕組みをアップデートすることで進められるということですね。具体的には、どこを変えれば現場が動くのでしょうか。
近藤） どうやって現場を変えるかは、政治と政策の作り込み、官僚の腕の見せ所だと思います。そして研究者は、そのためのヒントやグッドプラクティス、エビデンスを出す役割です。日本は公的な制度の影響が大きく、がんじがらめになっているとも言えますが、逆に言えば、制度の中のどこの「調整ノブ」をひねればどこが動き、目指す結果が得られるのかということを、ロジックをたどって理解して、実際に変えていくことで前に進めると思います。
例えば、介護保険の主治医意見書や、介護申請時のアセスメント項目に、孤独・孤立に関する項目を入れる。そのような一見小さな変更も、現場のプラクティスをかなり変える可能性があります。
特定保健指導や生活習慣病管理料の制度も、比較的小さな改定で、社会的処方がぐっと進み得る可能性を持っている政策です。
一つ実例をお話しすると、栃木県の宇都宮市医師会は、特定保健指導の際に、生活困窮や社会的孤立などをスクリーニングする６つの項目を入れた問診用のアンケートを使っています。これにより、保健師による指導が、単なる運動や食事の指導だけではない、社会生活面に配慮したものになり、保健師にとっても本人にとっても心地よく、話しやすい場になると聞いています。別の自治体で行われた同様の取り組みでは、実際に2キログラムの体重減少を達成した人の割合が増えるなど、指導自体にも高い効果が得られる可能性が示されています。
他にも、同医師会では患者さんを他の医療機関に紹介する際の診療情報提供書に、「社会生活」について記載する欄を設けています。欄があれば、医師もそこに何か書かなければという意識になります。つまり、患者さんの病気だけではなく、社会生活にも目を向けるきっかけになるわけです。さらに、その欄に何を書くのかについてガイドラインを示せば、患者さんのSDH（健康の社会的決定要因）をどう把握し、必要な支援に繋げていくのかを医療者に示すことができます。こうした既存の仕組みや書式を活用しながら取り組みを進めていくことも、小さいけれども、一つの有効なアプローチだと思います。
厚生労働省が示している生活習慣病管理料で求められる療養計画書の標準フォームには、「その他」という項目があります。ここに患者さんの社会生活や社会的な課題について記載する欄を設けて、効果的な使い方を普及させる、なども一手かと思います。
黒田） 最終的に政策へ落とし込むには、制度設計や関係者との調整が必要になります。私自身、行政でそうした仕事に長く携わってきましたが、先生のお話を伺っていると、既存の制度に少し工夫を加えることで十分に実現できるように思います。
一つの項目、一つの欄を変えることで、医療者の視点や現場の行動を変えていく。なぜこうした視点がこれまで制度に十分組み込まれてこなかったのか、不思議なくらいです。
一方で、もう一つ考えたいのが、私たち自身や、健康づくりを進める自治体や医療者が、健康をどう捉えるかということです。日本では「自分の健康は自分で守る」とよく言われます。しかし、健康が本人の努力だけではなく、その人を取り巻く環境や人とのつながりにも左右されるのであれば、本当に「自分の健康は自分で守る」だけでよいのでしょうか。後編では、この問いから考えていきたいと思います。
聞き手 黒田岳士・一般社団法人グローバル政策研究機構 代表理事